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Por Dr. D. José Ojeda Gil y Dña. M0 del Rosario Diez Agúndez[1]

SÍNDROME FIBROMIÁLGICO O DE FATIGA CRÓNICA

Es una enfermedad crónica que ocasiona a quien la padece dolor músculoesquelético en múltiples localizaciones del cuerpo y un cansancio generalizado en ausencia de alteraciones articulares. Además de estas manifestaciones, el Síndrome Fibromiálgico incluye unas alteraciones psicológicas, como ansiedad, depresión y sueño de mala calidad.

La Fibromialgia es frecuente ya que la padece entre el 1% y el 3% de la población. Es más en mujeres de mediana edad. Ha sido reconocida por la OMS frecuente recientemente y se han fijado unos criterios diagnósticos por los expertos.

Gowers (1904), describe un proceso doloroso que afecta a los septos musculares llamándolo Asíndrome fibrosítico@. Estudios posteriores en 1930, se analizan anatomopatológicamente nódulos fibrosíticos que llevaron a Hanah a escribir Aalgunos autores hablan de los nódulos de la fribrositis, los cuales para otros, solo son accesibles al dedo de la fe@.

Se van sucediendo los estudios clínicos e intentando encontrar la etiología de la enfermedad y debido a ello, en los años 80 se le cataloga como Aneuromiastenia post infecciosa esporádica@, Aencéfalomielitis miálgica@, Asíndrome de mononucleosis crónica@.

Durante los años 1987-1988, aparecen una serie de cuadros que son catalogados de Asíndrome de fatiga crónica@ y la mayoría de los autores asocian las dos entidades como una sola: Afibromialgia y/o síndrome de fatiga crónica@.

En 1989, la OMS, en el epígrafe M79.0, la considera como enfermedad reumatológica y en 1990 el American College of Rheumatology, señala los condicionantes para ser diagnosticada: Dolor de duración mayor de tres meses, generalizado y con 18 Apuntos gatillo@ de los que como mínimo, tienen que haber positivos 11.

ETIOLOGÍA.

Su etiología no es conocida, se han descrito casos que comienzan después de una infección bacteriana o vírica, o un trauma ya sea físico o psíquico, así como en aquellos sujetos en los que otra enfermedad conocida limita la calidad de vida del enfermo (artritis reumatoide, lupus, etc).

Estos agentes desencadenantes no parecen causar la enfermedad, sino que lo que probablemente hacen es despertarla en una persona que ya tiene una anomalía en la regulación de su capacidad de respuesta a determinados estímulos. Se han detectado en el Sistema Nervioso de enfermos de fibromialgia niveles bajos de neurotransmisores importantes en la regulación del dolor, particularmente la Serotonina.

SÍNTOMAS CLÍNICOS.

El síntoma más importante es el DOLOR. Dolor difuso que afecta a todo el sistema musculoesquelético. Puede ser descrito por el enfermo como quemazón, molestia o desazón. Puede comenzar de forma generalizada o en un área determinada como cuello, hombro, región lumbar.

Además del dolor, puede aparecer una RIGIDEZ, sobre todo al levantarse por la mañana, y una sensación de hinchazón mal delimitada en manos y pies.

Otra manifestación característica es el CANSANCIO, que se mantiene durante todo el día. Los enfermos tienen mala tolerancia al esfuerzo físico, cualquier ejercicio de intensidad poco corriente produce dolor y agotamiento, lo que hace que se evite. La consecuencia es que cada vez se hacen menos esfuerzos, la masa muscular se empobrece y el nivel de tolerancia al ejercicio desciende aún más.

El 70-80% de los pacientes presentan un SUEÑO de mala calidad. En el estudio  EEG, se observan en la fase de sueño profundo unas ondas similares a las que mantienen actividad de alerta en el cerebro, es decir el paciente se duerme sin problemas pero su sueño a nivel profundo se ve interrumpido, el dolor empeora los días en que duermen mal.

Las personas que padecen fibromialgia, presentan con mayor frecuencia que las sanas ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (los autores están de acuerdo en que los cuadros distímicos se producen antes del cuadro doloroso o junto con el dolor, y en algunos casos, se presenta a los pocos días de haberse iniciado el periodo álgico), así como JAQUECAS, COLON IRRITABLE, DOLORES EN LA MENSTRUACIÓN, TRASTORNOS DE CIRCULACIÓN EN MANOS Y PIES Y ALTERACIÓN DE LA MEMORIA O COGNITIVAS.

 DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico se hace en base a las molestias que se han señalado previamente y a los datos que el médico encuentra en la exploración; se valoran cuatro planos diagnósticos:

1.- Cuadro doloroso de larga evolución (mas de 12 meses) y existencia de los puntos dolorosos específicos, ATender Points@ (18 en total), y pruebas para la valoración del dolor, como la de L.O.P. (López-Ojeda-Padrón).

2.- Las pruebas de laboratorio y el diagnóstico por imagen suelen ser normales, y sirven fundamentalmente para descartar otras patologías.

3.- Existencia de antecedentes de alteraciones del sueño, alteraciones psíquicas o utilización de medicación antidepresiva.

4.- Valoración funcional de la columna vertebral mediante pruebas isocinéticas, que dan como resultado unas curvas no consistentes, ya que hay discordancia entre la fuerza en las distintas fases y alteraciones en la velocidad angular .

5.- Exploración Termográfica para objetivar las zonas dolorosas.

TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA SINTOMATOLOGÍA

A pesar de que no existe un tratamiento que produzca la curación definitiva de la enfermedad se puede conseguir una mejoría en la calidad de vida del enfermo.

Los pasos a seguir para un correcto tratamiento de la fibromialgia son:

1.- Un diagnostico firme.

2.- Explicación de la naturaleza de la enfermedad, aclarando que no destruye las articulaciones ni ocasiona lesiones irreversibles ni deformidades.

3.- Educación para evitar los factores desencadenantes o agravantes, corregir alteraciones de la deambulación, adoptar posiciones ergonómicas, evitar levantar o sostener pesos etc.

4.- Tratamiento de los trastornos psicológicos asociados con fármacos  psicotropos contra la depresión, inductores del sueño, ansiolíticos etc, así como psicoterapia.

5.- Finalmente, tratamiento con medidas destinadas a paliar el dolor, ya sean generales, masajes, fisioterapia, o específicas analgésicos, infiltraciones etc. Hay que tener en cuenta que el enfermo de fibromialgia tiene aumentado el nivel de percepción del dolor, por lo que estos tratamientos analgésicos son efectivos solo parcialmente.

CONCLUSIONES

La medicina ha aprendido a reconocer y comprender mejor a los pacientes que presentan un Síndrome fibromiálgico.

Encontramos dificultades a la hora de establecer un diagnóstico, pautar un tratamiento y evaluar una discapacidad, pero la realidad es que hasta un 3% de la población presenta este cuadro, y cuando el paciente sufre de dolor generalizado crónico, una fatiga intensa y alteraciones del sueño y del estado de ánimo, el grado de discapacidad para enfrentarse con las tareas propias de su trabajo e incluso de la vida cotidiana le hace candidato a una incapacidad – discapacidad. Es decir, cuando el médico evaluador objetive los siguientes puntos:

* Fibromialgia diagnosticada: más del 80% de los puntos fibromiálgicos, polipatologías asociadas y cuadro de distimia.

* Valoración del Dolor, pruebas como L.O.P., Termografía ó Isocinéticos que objetiven patologías que originan dolor.

* Aparición de alteraciones morfológicas, atrofias, actitudes posicionales antiálgicas.

* Valoración psiquiátrica que se pueda incluir en uno de los apartados de DSMN IV de trastornos adaptativos, o de otras patologías psiquiátricas; la cronificación de los mismos, da lugar a la aparición del círculo álgico: más dolor º más depresión º más dolor º más depresión….).

En estos casos, el paciente es diagnosticado de una fibromialgia o fatiga crónica y no podrá realizar una vida normal ni en el ámbito personal, de ocio o laboral, estando por ello incapacitado en los aspectos humanos señalados.

EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DEL

 ENFERMO DE FIBROMIALGIA.

El médico evaluador se enfrenta con un problema difícil, que está sin resolver, en ausencia de ningún método objetivo de valoración.

El Síndrome fibromiálgico, como causa de discapacidad es un problema real y frecuente.

En teoría el Síndrome fibromiálgico produce dolor, fatiga, debilidad global, disminución de la capacidad de esfuerzo, y de la concentración y atención.

Estas deficiencias producen una disminución de la capacidad para realizar actividades repetitivas, y considerando esto, algunos pacientes pueden presentar discapacidad.

LA FIBROMIALGIA COMO CAUSA DE

INCAPACIDAD PERMANENTE

Procede inicialmente analizar la regularización legal de la Incapacidad Permanente. Así el Art. 134.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por R.D. Legislativo, 1/1994, de 20 de junio, dispone:

En la modalidad contributiva, es invalidez permanente la situación del trabajador que después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas que disminuyan o anulen su capacidad laboral. No obstará a tal calificación la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral del inválido, si dicha posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo.

No obstante lo establecido en el párrafo anterior no será necesario el alta médica para valoración de la invalidez permanente en los casos en que concurran secuelas definitivas.

Las condiciones que se han de cumplir para dar lugar a esta calificación, son:

* Que las reducciones anatómicas o funcionales sean objetivables, es decir, que se puedan constatar médicamente de forma ineludible.

* Que sean previsiblemente definitivas, esto es, incurables, irreversibles, siendo suficiente una previsión sería de irreversibilidad.

* Que las reducciones sean graves, desde la perspectiva de su incidencia laboral, hasta el punto de que anulen o disminuyan su capacidad laboral en una escala gradual que va del 33 a 100% de esa disminución del rendimiento normal para una actividad laboral.

Resumiendo la sintomatología de esta enfermedad, tenemos que las manifestaciones más frecuentes, independientemente de que en otros pacientes se presenten otros posibles efectos, son:

– Dolor músculo esquelético generalizado, profundo y difuso, acompañado de rigidez articular.

– Fatiga o cansancio, tanto física como psicológica y que además genera mala tolerancia al esfuerzo físico.

– Alteraciones del sueño, con un sueño de mala calidad, poco profundo, poco reparador.

– Síndrome de intestino irritable, con dolor abdominal, trastornos del tránsito intestinal, gases, náuseas.

– Síndrome tempor mandibular, lo que genera fuerte dolor en la cara y la cabeza.

– Otros síntomas comunes como Ansiedad, depresión, menstruaciones dolorosas, alteraciones cognitivas y de la memoria, acorchamiento y punzadas en las manos, sensación de hinchazón en manos y pies, mareos, etc.

Habrá que tener en cuenta también la existencia de factores que contribuyan a empeoramiento de los síntomas (humedad, bajas temperaturas…).

Partiendo de esta sintomatología, parece evidente que las personas afectas de fibromialgia, tienen serias dificultades para realizar aquellos trabajos en los que se exijan, bien esfuerzos físicos continuos, realización de movimientos repetitivos del aparato músculo esquelético (columna, brazos, piernas), mantenimiento de posturas prolongadas (bipedestación o sedestación), sometimiento a factores ambientales perjudiciales (humedad, bajas temperaturas), y labores que requieran de especial concentración, así como aquellos en los que se den situaciones de estrés.

Será en cada caso concreto, en el que se ha de valorar si el trabajador afectado se encuentra inhabilitado para realizar el núcleo esencial de las tareas que constituyen su profesión habitual, con una pérdida de la aptitud psicofísica para poder desarrollar una actividad laboral en condiciones de rentabilidad empresarial.

CONCLUSIONES

La medicina ha aprendido a reconocer y comprender mejor a los pacientes que presentan un Síndrome fibromiálgico.

Encontramos dificultades a la hora de establecer un diagnóstico, pautar un tratamiento y evaluar una discapacidad, pero la realidad es que hasta un 3% de la población presenta este cuadro, y cuando el paciente sufre de dolor generalizado crónico, una fatiga intensa y alteraciones del sueño y del estado de ánimo, el grado de discapacidad para enfrentarse con las tareas propias de su trabajo e incluso de la vida cotidiana le hace candidato a una incapacidad – discapacidad. Es decir, cuando el médico evaluador objetive los siguientes puntos:

* Fibromialgia diagnosticada: más del 80% de los puntos fibromiálgicos, polipatologías asociadas y cuadro de distimia.

* Valoración del Dolor, pruebas como L.O.P., Termografía ó Isocinéticos que objetiven patologías que originan dolor.

* Aparición de alteraciones morfológicas, atrofias, actitudes posicionales antiálgicas.

* Valoración psiquiátrica que se pueda incluir en uno de los apartados de DSMN IV de trastornos adaptativos, o de otras patologías psiquiátricas; la cronificación de los mismos, da lugar a la aparición del círculo álgico: más dolor º más depresión º más dolor º más depresión….).

En estos casos, el paciente es diagnosticado de una fibromialgia o fatiga crónica y no podrá realizar una vida normal ni en el ámbito personal, de ocio o laboral, estando por ello incapacitado en los aspectos humanos señalados.

Bibliografía

Diez Agúndez, M.R.: Comentarios sobre Valoración Clínica del Dolor Corporal. http://www.peritajemedicoforense.com (07.02.03).

Iddate García V.M.: El Problema del Diagnóstico del Síndrome Fibromiálgico en Salud Laboral. Revista Española del Daño Corporal, n1 5, pág. 32. 1997.

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León Iglesias, J.: Algunas Consideraciones Médico Legales entorno a la Fibromialgia y/o Síndrome de la Fatiga Crónica. Revista Rheuma, n13. Pág. 28. 2002.

Madrid Arias, J. L.: La Termografía por Cristales Líquidos. Aplicaciones Clínicas. Nuevas Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas en Patología del Aparato Locomotor. Fundación Mapfre. Pág. 31. 1986.

Ojeda Gil, J. A.: Síndrome Fibrosítico. Miscelánea Sobre Patología Ósea, Social y Laboral. Pág. 89. Edic. Pedro Fleitas, 1995.

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Ojeda Gil, J. A.: Comentarios sobre la Valoración Médica de la Incapacidad Laboral. Próxima publicación, junio 2003.

Ollo Luri, M. P.: La Fibromialgia. )Enfermedad Incapacitante?. Principales Problemas Médicos y Jurídicos Laborales de esta Enfermedad y su Tratamiento. Jurisdicción Social. Revista Social Mes a Mes, n1 79. Noviembre 2002.

[1]Colaboradores del Gabinete de Valoración del Daño Corporal del Centro de Traumatología Teldense

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